一、学生本人填写部分
1、填写学生学校信息:
学校:{学校名字}
院(系):{学生所在院系}
专业:{所读专业}
年级:{学生学号}
2、填写学生本人基本情况
姓 名: 陈某某{本人姓名:填户口本身份证上的真名}
性 别:{男/女}
出生年月: {格式2000.01}
民族:{户口本上写的民族}
身份证号码: {户口本/身份证上写的号码}
政治面貌: {团员/预备党员/党员之类}
入学前户口: 城镇或农村 {根据实际情况打勾}
家庭人口数: {你本人所在的户口本上的人口数}
毕业学校: {最近一次毕业的学校}
家庭类型:根据实际情况如下图在框中打钩
详细通讯地址:{对应身份证/户口本上的地址信息}
邮政编码:{当地邮政编号,不清楚咨询邮政}
联系电话:{在用的家庭固定电话/家长移动电话}
3、家庭成员情况:
对应学生所在户口本上的成员信息
姓名:{学生所在户口本成员(爷爷奶奶/爸爸妈妈/兄弟姐妹等直系亲属)}
年龄:{具体年龄数字}
与学生关系:{(爷爷奶奶/爸爸妈妈/兄弟姐妹等直系亲属)}须填写父子、母子、祖孙等,不能填写称谓父亲、母亲等
工作(学习)单位:{目前所在地,具体到门/号/路}
职业:{目前职业(外出打工/务农之类)}
年收入(元):{收入情况}
健康状况:{一般/良好/健康/病名}
4、填写影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入:{家庭总收入除以家庭总人口}
学生本学年已获资助情况:{获得什么资助,如国家助学货款等信息}
家庭遭受突发意外事件:{突然事件名称,没有填无}
家庭成员失业情况:{真实情况,没有填无}
家庭欠债情况:{真实情况,没有填无}
其他情况:{真实情况附加说明}
二、相关责任人确认
1、学生及监护人签字、按手印
学生本人签字按手印:承诺本人所填以上情况属实,并愿意承担相关责任。
学生家长或监护人签字按手印:承诺学生上述所填情况属实,并愿意承担相关责任。
2、学生家庭所在地乡镇或街道民政部门签字
对学生所填的情况已作了解并确认情况属实。签字并加盖公章,同时留下相关的通讯信息作回访确认用。
下载地址:高等学校学生及家庭情况调查表.doc